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Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mit ICD-Code

ICD-10 Code Suche und Aufschlüsselung der Codes

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mit ICD-Code

ICD-Code-Suche

Auf dieser Seite werden kurz die Besonderheiten der gezeigten Version der ICD-10-GM erläutert. Weiterhin finden Sie Hinweise zur Verschlüsselung mit der ICD-10-GM.

Schlüsselnummern, die nur zusätzlich zu anderen, nicht-optionalen Schlüsselnummern angegeben werden dürfen, sind in der vorliegenden Ausarbeitung durch ein angehängtes Ausrufezeichen gekennzeichnet. Von dieser Regelung kann anderswo abgewichen werden. Die Kennzeichnung von Schlüsselnummern durch Kreuz und Stern ist unverändert aus der vollständigen WHO-Ausgabe der ICD-10 übernommen worden.

Was ist mittels ICD-10 zu verschlüsseln?

Das Gesetz verlangt die Verschlüsselung von Diagnosen auf Abrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (§295 SGBV) sowie bei der Krankenhausbehandlung (§ 301 SGB V), keinesfalls jedoch die Verschlüsselung auf Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Arztbriefen oder gar in der eigenen Patientendokumentation. Da bei der Verschlüsselung immer Informationen verdichtet werden und Einzelheiten verloren gehen, muss bei solchen Unterlagen stets der Klartext verwendet werden; aus Kollegialität kann natürlich zusätzlich zur Klartextangabe die ICD-Schlüsselnummer angegeben werden.

Auf den Abrechnungsunterlagen nach §295 müssen Ärzte auf die Diagnosen beschränken, derentwegen der Patient im entsprechenden Quartal behandelt wurde und für die der Arzt Leistungen abrechnet. Dauerdiagnosen und chronische Zustände, die keine Leistungen nach sich gezogen haben, dürfen aus Gründen des Datenschutzes nicht übermittelt werden: Bei einem Patienten mit grippalem Infekt, der vor mehreren Jahren auch einen Myokardinfarkt erlitten hatte, darf der Arzt z.B. nicht zusätzlich „Zustand nach Myokardinfarkt“ kodieren, wenn er nur Leistungen für den grippalen Infekt abrechnet. In der internen Praxisdokumentation können bzw. sollten die Ärzte natürlich die anamnestisch wichtigen Diagnosen weiterhin vermerken. Bezüglich der Kodierung im Krankenhaus wird auf die Deutschen Kodierrichtlinien verwiesen.

Wie wird verschlüsselt?

Grundsätzlich gilt: Es ist so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln. Das heißt, es sind primär die endständigen (terminalen) Schlüsselnummem der ICD-10-GM zu verwenden. Von dieser Grundregel gibt es die folgenden Ausnahmen:

  • In der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) kann auf die fünfstellige Verschlüsselung verzichtet werden
  • in der hausärztlichen Versorgung,
  • im organisierten Notfalldienst und
  • in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes.
  • für bestimmte Berufsgruppen kann eine Befreiung von der Verschlüsselungspflicht bzw. die Benutzung der „Ersatzschlüsselnummer“ UUU vereinbart werden, z.B. für Laborärzte, Zytologen, Histologen, Pathologen, Radiologen und z.T. Nuklearmediziner.

Natürlich steht es allen Vertragsärzten frei, spezifischer zu verschlüsseln und auch die fünfstelligen Schlüsselnummern zu verwenden. Sicherlich werden dies viele Ärzte tun, sei es, um ihre Leistung so gut wie möglich zu dokumentieren, um Praxisbesonderheiten darzustellen, oder um intern die Vorteile einer guten Dokumentation zu nutzen. Außerdem kann dies zweckmäßig sein, wenn der Patient bereits die differenzierte Diagnosenschlüsselnummer eines konsultierten Facharztes oder aus einer stationären Behandlung mitbringt. Dokumentations- bzw. Verschlüsselungsprogramme für Diagnosen, die in Praxisverwaltungssysteme integriert sind, sollten generell alle vorhandenen fünfstelligen Schlüsselnummern verwenden.

Welches ist die einfachste Verschlüsselung?

Am einfachsten ist die Verschlüsselung mit dem Alphabetischen Verzeichnis zur ICD-10-GM (Diagnosenthesaurus). Es enthält mehr als 75.000 fertig verschlüsselte Diagnosen und bietet damit einen guten Einstieg in die Verschlüsselung. Sucht man z.B. die Koronararteriensklerose nach unter „Koronararterie, Sklerose“. Dann findet man die Schlüsselnummer I25.19. Wenn man unter dieser Schlüsselnummer in der Systematik nachschlägt, so findet man in der fünften Stelle z.B. eine Differenzierung nach Ein-, Zwei- oder Drei-Gefäß-Erkrankung etc. In der ambulanten hausärztlichen Versorgung ist die Angabe von I25.1 ausreichend, Angaben wie I25.13 (Drei-Gefäß-Erkrankung) sind jedoch erlaubt und vor allem genauer. Die alleinige Angabe von I25 (d.h. nur des dreistelligen Kodes) ist hier nicht zulässig. In der stationären Versorgung ist grundsätzlich die endständige (terminale) Schlüsselnummer anzugeben, hier also z.B. I25.13. Die Schlüsselnummer I25.19 (nicht näher bezeichnet) sollte nur ausgewählt werden, wenn die vorliegenden Informationen zur weiteren Spezifizierung nicht ausreichen.

Wie werden die Zusatzkennzeichen verwendet?

Die Zuarbeit der ärztlichen Berufsverbände und der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie die Erfahrungen aus der Pilotphase mit der ICD-10-SGBV zeigen, dass Zusatzangaben zur Aussagefähigkeit einer Diagnose für die Zwecke des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) vor allem dann erforderlich sind, wenn die Diagnosenangabe nicht eine erfolgte oder geplante Behandlung begründen soll, sondern Leistungen vor Stellung einer gesicherten Diagnose, zum Ausschluss einer Erkrankung oder zur Verhütung eines Rezidivs. Zur Qualifizierung einer Diagnose im beschriebenen Sinne dient jeweils eines der folgenden Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit:

  • V Verdachtsdiagnose bzw. auszuschließende Diagnose,
  • Z (symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose,
  • A ausgeschlossene Diagnose,
  • G gesicherte Diagnose (auch anzugeben, wenn A, V oder Z nicht zutreffen, also auch bei den häufig auf keine Diagnose bezogenen Schlüsselnummem des Kapitels XXI).

In der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit obligatorisch. In der stationären Versorgung (§ 301 SGB V) sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit verboten, d.h., sie dürfen nicht verwendet werden In der staUonären Versorgung sind stattdessen die hierfür vorgesehenen Schlüsselnummern im Kapitel „XXI. Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“ zu verwenden. Außerdem sei auf die Deutschen Kodierungssrichtlinien verwiesen.

Wie können die Krankenkassen prüfen?

Zur Feststellung der Leistungspflicht benötigen die Krankenkassen die Qualifizierung einer Diagnose hinsichtlich der Seitenlokalisation, um z.B. zu prüfen, ob eine erneute Arbeitsunfähigkeit, die mit der gleichen, für paarige Organe (z.B. Augen) vorgesehenen ICD-10-GM- Schlüsselnummer begründet ist, auf einer bereits bestehenden Erkrankung oder auf einer neuen, davon unabhängigen Erkrankung beruht, die jetzt die andere Körperseite betrifft. Dafür gibt es die folgenden Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation:

    rechts

L      links

   beidseitig

Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation dürfen sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung verwendet werden.‘

Seitenlokalisation und ggf. Diagnosensicherheit sollen angegeben werden, wenn sie zur Erfüllung des Zweckes der Datenübermittlung erforderlich sind. Sie sind bewusst so gewählt, dass sie sich leicht einprägen.

Im Folgenden finden Sie einige Verschlüsselungsbeispiele:

Diagnose § 295 SGB V (ambulante Versorgung) § 301 SGB V (stationäre Versorgung)
Schnittwunde am linken Unterarm S51.9 GL S51.9 L
Beidseitige Schrumpfnieren N26 GB N26 B
Zustand nach Apoplex I64 Z Z86.7
Ausgeschlossener Herzinfarkt I21.9 A Z03.4
Verdacht auf Herzinfarkt ‚ I21.9 V Z03.4

 

In der stationären Versorgung sind die Regelungen in den Deutschen Kodierrichtlinien für den Umgang mit Verdachtsdiagnosen zu beachten, insbesondere diejenigen für die Kodierung von Symptomen.

Welche Besonderheiten sind zu beachten?

Das Kapitel „Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind“ enthält Symptome und Befunde. Sie dürfen diese Schlüssel- nummem in der Regel nur verwenden, wenn Sie – auch nach entsprechender Diagnostik oder ggf. in Verbindung mit einem Zusatzkennzeichen – keine spezifischere Diagnose stellen können. Außerdem dürfen Sie diese Schlüsselnummem verwenden, wenn am Quartalsende – z.B. beim Erstkontakt – die Diagnostik noch nicht abgeschlossen ist. In der stationären Versorgung sind hierzu auch die Deutschen Kodierrichtlinien zu beachten.

Das Kapitel „Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität“ enthält die äußeren Ursachen von Verletzungen und Vergiftungen. Diese Angaben sind nur erlaubt als Zusatz zu einer die Art des Zustandes bezeichnenden Schlüsselnummer aus einem anderen KapiM der Klassifikation. In der ambulanten und stationären Versorgung werden nur wenige Schlüsselnummem dieses Kapitels benötigt, um ursächlich die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen gegen die Leistungspflicht Dritter abzugrenzen.

Das Kapitel „Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“ darf zur alleinigen Verschlüsselung des Behandlungsanlasses in der Regel nur verwendet werden, wenn Leistungen abgerechnet wertk die nicht in einer Erkrankung begründet sind. Dies betrifft beispielsweise Leistungen zur Vorsorge (z.B. Impfungen), zur Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit, zur Empfängnisverhütung und zu Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation. Für die Kodierung im Krankenhaus sei auf die Deutschen Kodierrichtlinien verwiesen.



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Autoren & Experten:
Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Hermann Eichstädt, Berlin. Facharzt Innere Medizin & Kardiologie, Lebenszeitprofessor i.R. der Charité Berlin. Geschäftsführender Vorstand der Berlin- brandenburgischen Gesellschaft für Herz- und Kreislauferkrankungen e.V.
Journalist: Horst K. Berghäuser
Heilpraktiker: Felix Teske

Literatur, Quellen und Verweise:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin
Thieme Verlag
Praktische Labordiagnostik - Lehrbuch zur Laboratoriumsmedizin, klinischen Chemie und Hämatologie
Grönemeyers Buch der Gesundheit
Hallesche Krankenversicherung

Update: Letzte Änderungen auf dieser Seite fanden am 5.11.2020 statt.